1. Một số vướng mắc, bất cập trong quá trình thực thi Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 (sửa đổi, bổ sung năm 2014)

Có thể nhận thấy, sau hơn 15 năm triển khai thực hiện, Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 (sửa đổi, bổ sung năm 2014) - sau đây gọi tắt là Luật Bảo hiểm y tế đã thực sự đi vào cuộc sống, khẳng định tính đúng đắn, phù hợp của việc ban hành Luật và đạt được nhiều kết quả đáng ghi nhận đặc biệt là trong việc bảo đảm quyền lợi khám, chữa bệnh của người dân. Công tác quản lý nhà nước và tổ chức thực hiện các chính sách bảo hiểm y tế ngày càng được tăng cường, công tác tuyên truyền, phổ biến, giáo dục pháp luật về bảo hiểm y tế cũng đã được chú trọng, huy động sự tham gia của cả hệ thống chính trị.

Thời gian qua, người tham gia bảo hiểm y tế ngày càng được hưởng lợi nhiều hơn về chất lượng dịch vụ, thủ tục trong khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo hướng cải cách, đơn giản, tiết kiệm thời gian cho người tham gia. Đáng chú ý, việc cải cách như: Sử dụng thẻ căn cước công dân, hình ảnh thẻ bảo hiểm y tế trên ứng dụng VssID để đi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế thay cho thẻ giấy; ứng dụng sinh trắc học tại cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế được người dân hưởng ứng, đánh giá cao. Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế được điều chỉnh phù hợp, đáp ứng yêu cầu khám, chữa bệnh. Người nghèo và các đối tượng chính sách, người có công, trẻ em dưới 06 tuổi đều đã được tạo điều kiện tiếp cận và thụ hưởng các dịch vụ y tế. Việc ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý hoạt động cung cấp dịch vụ y tế, quản lý bệnh viện, giám định bảo hiểm y tế được thực hiện hiệu quả.

Với những lợi ích được hưởng từ chính sách bảo hiểm y tế, hầu hết người dân đều tích cực, chủ động tham gia. Tỷ lệ bao phủ phủ bảo hiểm y tế năm sau luôn cao hơn năm trước, tăng từ 91,01% dân số (năm 2021) lên 92,04% (năm 2022) và trong 9 tháng đầu năm 2023 đã bao phủ 92,4% dân số Theo thống kê, thực tế có khoảng 60 - 70% người tham gia bảo hiểm y tế sử dụng thẻ để đi khám, chữa bệnh; tần suất khám, chữa bệnh của người dân từ khoảng 02 lần/năm; số người hưởng chế độ, chính sách bảo hiểm y tế ngày càng tăng. Tính hết tháng 9/2023, cả nước đã có 127.475.188 lượt người đi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, tăng 19,8% so với cùng kỳ năm 2022; số tiền Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán là hơn 88,3 nghìn tỷ đồng, tăng 15,9% so với cùng kỳ năm 2022[1].

Tuy nhiên, trong quá trình thực hiện Luật Bảo hiểm y tế đã phát sinh những hạn chế, vướng mắc, bất cập cụ thể như sau:

Thứ nhất, về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế: Việc quy định hộ gia đình là “một nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế” chưa tương thích với việc phân nhóm đối tượng tham gia theo “trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế”. Mức đóng và việc giảm trừ mức đóng cho các thành viên hộ gia đình khi cùng tham gia bảo hiểm y tế chưa thực sự công bằng so với các nhóm đối tượng khác, trong đó có học sinh, sinh viên. Cụ thể, đối tượng tham gia theo hộ gia đình chỉ áp dụng mức đóng như các đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ tính theo mức lương cơ sở như đối tượng thuộc hộ nghèo, trẻ em dưới 06 tuổi và còn được giảm trừ mức đóng từ thành viên thứ hai trở đi. Trong khi đó, việc tham gia bảo hiểm y tế của học sinh, sinh viên chưa bảo đảm quyền lợi trong trường hợp học sinh, sinh viên đồng thời là thành viên của hộ gia đình dẫn đến mức đóng của học sinh, sinh viên cao hơn khi so sánh với mức đóng của họ khi tham gia với tư cách là đối tượng thành viên hộ gia đình.

Thứ hai, về phạm vi được hưởng của bảo hiểm y tế: Vẫn còn một số dịch vụ y tế thuộc phạm vi khám, chữa bệnh nhưng lại chưa được quy định trong phạm vi hưởng bảo hiểm y tế gây ra nhiều thiệt thòi cho người dân khi tham gia bảo hiểm y tế, như: Khám, chuẩn đoán nguy cơ, tình trạng sức khỏe và điều trị sớm một số bệnh; khám sức khỏe định kỳ; dinh dưỡng trong điều trị; vật tư y tế hỗ trợ sử dụng trong phục hồi chức năng…

Thứ ba, về đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, thông tuyến, chuyển tuyến: Hiện nay, theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế thì việc đăng ký cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu là theo địa giới hành chính. Quy định này cơ bản là phù hợp. Tuy nhiên, có một số trường hợp đặc thù như bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo thì người dân lại chưa được tự đi khám và điều trị ở tuyến trên trong khi tuyến dưới chưa có đủ năng lực chuyên môn và đều phải chuyển tuyến. Một số bệnh mãn tính chưa được đưa về y tế cơ sở để quản lý và cấp thuốc của tuyến trên, từ đó làm hạn chế quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế và thủ tục chuyển tuyến không cần thiết.

Ngoài ra, các quy định về đăng ký khám chữa bệnh ban đầu còn nặng nề về hành chính, chưa thuận lợi khi người bệnh đi khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh khác ở tuyến tương đương hoặc tuyến thấp hơn, ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh. Thủ tục chuyển tuyến, cấp giấy chuyển tuyến có lúc, có nơi còn có tình trạng gây phiền hà cho người bệnh, thậm chí có trường hợp còn phát sinh tiêu cực, gây bức xúc cho người bệnh.

Tính đến cuối năm 2023, toàn quốc có gần 10.000 trạm y tế xã có khám chữa bệnh ban đầu. Tuy nhiên, chỉ tính riêng năm 2022, số lượt khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các cơ sở này chỉ chiếm 14%. Trong khi số lượt khám chữa bệnh nội trú trái tuyến tại tuyến tỉnh tăng cao. Nguyên nhân là do, từ ngày 01/01/2016 thông tuyến khám chữa bệnh giữa trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa và bệnh viện tuyến huyện; từ ngày 01/01/2021 thông tuyến tỉnh trên toàn quốc đối với khám chữa bệnh nội trú. Việc thông tuyến này tạo ra nhiều vướng mắc liên quan đến tuyến, vượt tuyến, chuyển tuyến gây tình trạng quá tải trở lại đối với tuyến trên và giảm tỷ lệ khám chữa bệnh ban đầu tại y tế cơ sở[2].

Bên cạnh đó, Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023 ra đời với quy định 03 cấp chuyên môn kỹ thuật thay cho tuyến chuyên môn kỹ thuật, hạng bệnh viện không còn là một căn cứ tính giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh. Do vậy, cần sửa đổi, điều chỉnh các nội dung liên quan đến tuyến chuyên môn kỹ thuật, hạng bệnh viện trong Luật Bảo hiểm y tế để dồng bộ với Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023 bảo đảm quản lý bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tương thích với nhau.

Thứ tư, về mức đóng bảo hiểm y tế: Hiện nay, quy định về mức đóng bảo hiểm y tế chưa cân đối với mức hưởng và phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế. Luật Bảo hiểm y tế quy định mức đóng tối đa lên đến 6% nhưng chưa có cơ chế và lộ trình để Chính phủ có căn cứ tăng mức đóng trong khi nhu cầu mở rộng phạm vi chi trả của Quỹ Bảo hiểm y tế ngày càng cao. Hơn nữa, hiện nay, mức đóng, mệnh giá trung bình của thẻ bảo hiểm y tế tại Việt Nam đang thấp hơn nhiều nước trong khu vực và trên thế giới.

Theo Bộ Y tế, trong những năm tới, dự kiến sẽ có sự gia tăng chi đáng kể từ Quỹ Bảo hiểm y tế do tăng giá dịch vụ y tế khi thực hiện tính đúng, tính đủ các cấu phần chi phí, tăng mức quyền lợi được hưởng khi có điều chỉnh trong chính sách bảo hiểm y tế và tăng nhu cầu sự dụng dịch vụ của người dân. Từ sau đại dịch Covid-19, tỷ lệ khám, chữa bệnh nội trú và ngoại trú của người dân có dấu hiệu tăng trở lại, thậm chí còn cao hơn giai đoạn trước dịch. Cùng với đó, gói quyền lợi bảo hiểm y tế vẫn đang tiếp tục được xem xét điều chỉnh và bổ sung nhiều dịch vụ kỹ thuật, thuốc mới vào phạm vi chi trả của Quỹ Bảo hiểm y tế. Thêm vào đó là xu hướng già hóa dân số ở Việt Nam đang diễn ra nhanh chóng. Hệ thống y tế phải đối diện với những bệnh tật phổ biến ở nhóm người cao tuổi như các bệnh mạn tính với chi phí điều trị tốn kém[3].

Thứ năm, về tên gọi của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: Luật Bảo hiểm y tế chưa bao phủ đầy đủ các loại hình cơ sở khám, chữa bệnh hiện nay. Việc quy định chưa đầy đủ dẫn đến việc phải xác định “tuyến tương đương” hoặc khó khăn trong định danh các cơ sở y tế không có tên gọi là “cơ sở khám, chữa bệnh”, “bệnh viện”.

Thứ sáu, về giám định bảo hiểm y tế: Khái niệm giám định quy định trong Luật Bảo hiểm y tế còn rộng hơn so với bản chất của công tác giám định là chỉ tập trung vào kiểm soát chi phí, kiểm soát thanh toán. Mặc dù, đây là hoạt động đặc trưng trong lĩnh vực bảo hiểm y tế, có ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi của người bệnh, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, người hành nghề, chất lượng dịch vụ y tế và cả Quỹ Bảo hiểm y tế, nhưng Luật Bảo hiểm y tế thiếu các quy định về nguyên tắc giám định, cách thức giám định, điều kiện thực hiện giám định và phương thức xử lý trong trường hợp các bên không thống nhất kết quả giám định. Luật cũng chưa quy định đầy đủ về trách nhiệm, vai trò của cơ quan quản lý nhà nước về y tế và bảo hiểm y tế; chưa cụ thể, rõ ràng về quyền và trách nhiệm của cán bộ giám định bảo hiểm y tế, tiêu chuẩn chức danh của người làm công tác giám định bảo hiểm y tế…

Thứ bảy, về quản lý và sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế: Mặc dù, Quỹ Bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất trên toàn quốc (một quỹ duy nhất) nhưng Luật Bảo hiểm y tế lại quy định về cách thức xử lý khi có kết dư hoặc thiếu hụt quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (tính trên thực tế số thu bảo hiểm y tế) tại các tỉnh, thành phố. Điều này dẫn đến chưa đồng bộ, nhất quán trong cách thức quy định của Luật. Đồng thời, quy định này cũng dẫn đến việc điều tiết nguồn Quỹ Bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí bị thay đổi tùy thuộc vào bối cảnh, thậm chí là khác nhau theo từng tỉnh, từng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Thứ tám, về trách nhiệm các bên liên quan trong thực hiện chính sách bảo hiểm y tế: Việc quy định đối tượng tham gia, điều chỉnh mức đóng bảo hiểm y tế, phạm vi quyền lợi bảo hiểm y tế, cung ứng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, cung ứng thuốc và vật tư y tế, quản lý Quỹ Bảo hiểm y tế cần có cơ chế phối hợp giữa các bên liên quan. Luật Bảo hiểm y tế chưa có quy định về trách nhiệm tham gia của các cơ quan, tổ chức liên quan đến bảo hiểm y tế trong triển khai thực hiện các biện pháp để bảo đảm các nguyên tắc về bảo hiểm y tế cũng như sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế hiệu quả.

Thứ chín, về ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý bảo hiểm y tế: Luật Bảo hiểm y tế còn thiếu các quy định cụ thể về nội dung liên quan đến ứng dụng công nghệ thông tin trong việc quản lý thẻ bảo hiểm y tế, giám định bảo hiểm y tế, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh… Các quy định nhằm thúc đẩy quá trình chuyển đổi số trong công tác quản lý của bộ, ngành có liên quan và tại các cơ sở khám, chữa bệnh.

Thứ mười, về tính phù hợp của Luật Bảo hiểm y tế với các luật mới có liên quan: Theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023 thì thuật ngữ “khám bệnh, chữa bệnh” đã được sửa đổi với nội hàm rộng hơn bao gồm cả chuẩn đoán và phát hiện bệnh sớm, dinh dưỡng điều trị, phục hồi chức năng… Đồng thời, theo Luật Căn cước công dân năm 2023, khái niệm “hộ gia đình” đã được thay đổi. Do vậy, Luật Bảo hiểm y tế cũng phải sửa đổi cho đồng bộ để bảo đảm thuận lợi cho công tác quản lý bảo hiểm y tế, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, từ đó bảo đảm quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.

2. Những chính sách, định hướng chính sửa đổi Luật Bảo hiểm y tế

Theo Bộ Y tế, cần sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế để giải quyết các vướng mắc, bất cập phát sinh có tính cấp bách nhằm tăng cường quản lý, sử dụng hiệu quả Quỹ Bảo hiểm y tế, bảo đảm thống nhất với Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023. Theo đó, Tờ trình đề nghị xây dựng Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế đề xuất sửa đổi, bổ sung 05 nhóm chính sách cụ thể như sau[4]:

Một là, điều chỉnh đối tượng tham gia bảo hiểm y tế đồng bộ với các quy định của pháp luật có liên quan. Theo đó, cần mở rộng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế đến các nhóm đối tượng mà Luật Bảo hiểm y tế chưa bao phủ hết. Muốn vậy cần rà soát tất cả các nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế đang được quy định tại các văn bản hiện hành, kể cả văn bản hướng dẫn thi hành Luật Bảo hiểm y tế và các văn bản quy phạm pháp luật khác có liên quan để không bỏ sót các đối tượng như: Nhóm đối tượng là người tham gia kháng chiến, dân quân tự vệ thường trực, các chức sắc, chức việc, nhà tu hành… Cân nhắc thêm việc đưa các đối tượng chưa đủ giấy tờ tùy thân hay chứng minh về nhân thân vào quy định là đối tượng bắt buộc tham gia bảo hiểm y tế trong Luật, bởi, tất cả các đối tượng đều phải được xác nhận về nhân thân theo quy định của pháp luật Việt Nam.

Hai là, điều chỉnh phạm vi quyền lợi bảo hiểm y tế phù hợp với mức đóng, cân đối với Quỹ Bảo hiểm y tế và yêu cầu chăm sóc sức khỏe trong từng giai đoạn. Theo đó, việc mở rộng phạm vi quyền lợi bảo hiểm y tế, bổ sung một số dịch vụ về chăm sóc sức khỏe ban đầu, khám sàng lọc, phát hiện sớm một số bệnh, sử dụng vắc-xin phòng bệnh được Quỹ Bảo hiểm chi trả cần phải được nghiên cứu kỹ để bảo đảm nguyên tắc phạm vi quyền lợi phù hợp với khả năng chi trả của Quỹ Bảo hiểm y tế. Để thực hiện chính sách này, một đề xuất đáng chú ý là người tham gia bảo hiểm y tế được quyền mua thêm các gói bảo hiểm y tế bổ sung để chi trả cho phần cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh.

Ba là, điều chỉnh đa dạng hóa các loại hình cơ sở cung ứng dịch vụ y tế, tăng cường chăm sóc sức khỏe ban đầu tại tuyến cơ sở. Theo đó, bổ sung các loại hình cung ứng dịch vụ y tế như: Trung tâm chuẩn đoán hình ảnh, nhà thuốc, trung tâm xét nghiệm, cấp cứu, vận chuyển người bệnh… Tuy nhiên, để làm được điều này thì Bộ Y tế cần ban hành các quy định về tiêu chuẩn, điều kiện để các cơ sở cung ứng dịch vụ y tế được tham gia vào hệ thống cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Bốn là, nâng cao hiệu quả, chất lượng quản lý và điều hành bảo hiểm y tế, trách nhiệm của cơ sở cung ứng dịch vụ y tế và cơ quan bảo hiểm xã hội trong hoạt động giám định bảo hiểm y tế. Với nội dung tập trung nâng cao hiệu quả công tác giám định, Dự thảo Luật đề xuất bổ sung nhiều đối tượng khác tham gia hoạt động này cùng với cơ quan Bảo hiểm xã hội; đồng thời chuẩn hóa công tác giám định, yêu cầu cấp chứng chỉ hành nghề cho giám định viên.

Hiện nay, hoạt động giám định thực chất là kiểm soát chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ Bảo hiểm y tế. Quy trình giám định bảo hiểm y tế mà Bảo hiểm xã hội Việt Nam đang thực hiện là các quy trình kiểm tra, đối chiếu hồ sơ đề nghị thanh toán với chỉ định trên hồ sơ bệnh án, để xác định sự phù hợp với các quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế, khám chữa bệnh và các văn bản khác có liên quan. Các công việc này có thể do các cán bộ viên chức có chuyên môn nghiệp vụ khác nhau thực hiện như: Y, dược, tài chính, công nghệ thông tin. Điều này khác với hoạt động giám định tư pháp do các chuyên gia hoặc người có kiến thức chuyên sâu thực hiện[5]. Như vậy, vướng mắc chính trong công tác giám định bảo hiểm y tế hiện nay là do thiếu các quy chuẩn của công tác giám định cũng như thiếu các giám định viên (được cấp chứng chỉ hành nghề).

Năm là, phân bổ, sử dụng và quản lý Quỹ Bảo hiểm y tế hiệu quả. Theo đó, Bộ Y tế đang đề xuất phương án điều chỉnh chi phí quản lý tối đa từ 5% xuống 4% và giao Chính phủ quy định việc phân bổ, sử dụng quỹ quản lý bảo hiểm y tế; phần còn lại 1% bổ sung ngay vào quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Cụ thể, theo Dự thảo Luật, 91% số tiền đóng bảo hiểm y tế dành cho khám chữa bệnh; 9% số tiền đóng bảo hiểm y tế dành cho quỹ dự phòng, chi phí quản lý Quỹ Bảo hiểm y tế. Mục tiêu của chính sách này nhằm quản lý, sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế trên nguyên tắc công khai, minh bạch, hiệu quả, kịp thời tập trung nguồn lực cho chăm sóc sức khỏe của người tham gia bảo hiểm y tế[6].

Như vậy, việc sửa đổi Luật Bảo hiểm y tế sẽ giúp bảo đảm quyền lợi bảo hiểm y tế phù hợp với nhu cầu của người dân trong chăm sóc sức khỏe, sự phát triển của xã hội, khả năng chi trả của Quỹ Bảo hiểm y tế; nâng cao hiệu quả quản lý, điều hành và sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế; tạo công bằng, thuận lợi cho việc cung ứng, sử dụng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, nâng cao hiệu quả hoạt động của y tế cơ sở, quan tâm đến chăm sóc sức khỏe ban đầu, quản lý toàn diện sức khỏe của người dân.

ThS. Đỗ Thị Thanh Huyền

Khoa Lý luận chính trị, Trường Đại học Sư phạm Kỹ thuật Hưng Yên

[1]. Đảm bảo tốt chế độ, chính sách cho người tham gia bảo hiểm y tế, đăng tải trên trang web https://nhandan.vn/bao-dam-tot-che-do-chinh-sach-cho-nguoi-tham-gia-bao-hiem-y-te-post781164.html.

[2]. Vì sao chưa thể bỏ quy định chuyển tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, đăng tải trên trang web angcongsan.vn/y-te/vi-sao-chua-the-bo-quy-dinh-chuyen-tuyen-kham-chua-benh-bao-hiem-y-te-655582.html.

[3]. Lộ trình nâng dân mức đóng bảo hiểm y tế, đăng tải trên trang web https://vneconomy.vn/lo-trinh-nang-dan-muc-dong-bao-hiem-y-te.htm.

[4]. Bộ Y tế đề xuất sửa đổi Luật Bảo hiểm y tế, đăng tải trên trang web: https://lsvn.vn/de-xuat-5-noi-dung-dieu-chinh-sua-doi-bo-sung-cua-luat-bao-hiem-y-te-1708932468.html

[5]. Dự thảo Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi phải đảm bảo sự bền vững của chính sách, đăng tải trên trang web http://bhxhbqp.vn/bai-viet/du-thao-luat-bhyt-sua-doi-phai-dam-bao-su-ben-vung-cua-chinh-sach-2456.

[6]. Phân bổ, sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế hiệu quả, minh bạch, đăng tải trên trang web http://baokiemtoan.vn/phan-bo-su-dung-quy-bao-hiem-y-te-hieu-qua-minh-bach-30137.html.

(Nguồn: Tạp chí Dân chủ và Pháp luật Kỳ 1 (Số 400), tháng 3/2024)