Abstract: Healthcare services of private medical establishments is an expansion of public services by the State to operate in order to provide services to people with quality health care. With particular features of this type of service due to association with social security, direct relation to the health and life of people, there are requirements for completing legal regulations for medical examination and treatment service of private health establishments in order to ensure fairness in the distribution of services to the people and to overcome the shortcomings of health care services at present.

Dịch vụ y tế có chất lượng cao không chỉ là vấn đề quan trọng đối với mỗi quốc gia, mà nó còn mang tính toàn cầu bởi việc tạo ra những liên kết không biên giới trong chăm sóc sức khỏe cho con người. Đối với Việt Nam, đây cũng chính là động lực thúc đẩy sự phát triển kinh tế - xã hội, đào tạo nguồn nhân lực y tế có chất lượng cao, tranh thủ nguồn đầu tư y tế từ nhiều phía, phục vụ nhu cầu đa dạng về chăm sóc sức khỏe của người dân. Sự phát triển ngày càng mạnh mẽ của dịch vụ khám chữa bệnh (KCB) ở các cơ sở y tế tư nhân (YTTN) sẽ phát sinh nhu cầu xây dựng và hoàn thiện pháp luật điều chỉnh. Tuy nhiên, pháp luật với tư cách là thành tố của kiến trúc thượng tầng, là công cụ hữu hiệu trong tay Nhà nước, Nhà nước phải có trách nhiệm điều chỉnh sao cho các quan hệ xã hội vận động và phát triển phù hợp với các điều kiện kinh tế - xã hội sinh ra nó, đòi hỏi phải được điều chỉnh bằng các quy phạm pháp luật phù hợp, với mục đích đảm bảo sự quản lý nhà nước bằng pháp luật, đảm bảo quyền và lợi ích hợp pháp của các chủ thể trong cung ứng dịch vụ KCB tại các cơ sở YTTN.

Bằng các quy định của pháp luật, Nhà nước đã có những cơ chế kiểm soát hoạt động cung ứng dịch vụ KCB trong các cơ sở YTTN, xác định vai trò chủ đạo của y tế công lập trong hệ thống y tế công cộng, đảm bảo việc phát triển dịch vụ KCB tại các cơ sở YTTN theo hướng công bằng, hiệu quả và bền vững, đáp ứng hai tiêu chí: (i) Phát huy tiềm năng và trí tuệ, vật chất trong nhân dân, huy động toàn xã hội tham gia chăm lo sự nghiệp chăm sóc sức khỏe; (ii) Tạo điều kiện để toàn xã hội được thụ hưởng các điều kiện và thành quả của y học ở mức độ cao. Tuy nhiên, trên thực tế, khả năng điều tiết toàn diện cũng như hiệu quả áp dụng của hệ thống quy phạm pháp luật trong việc điều tiết hành vi cung ứng dịch vụ KCB của các cơ sở YTTN trong thời gian qua chưa thực sự đáp ứng yêu cầu, chưa phù hợp với bản chất có tính đặc thù của hoạt động cung ứng dịch vụ này. Bên cạnh đó, công tác quản lý nhà nước về hành nghề KCB tư nhân thời gian qua còn lỏng lẻo, khâu thẩm định tiêu chuẩn và điều kiện cấp phép hoạt động và hành nghề cho các cơ sở YTTN chưa thực sự được coi trọng. Thực tế đó dẫn đến hậu quả, người sử dụng dịch vụ/người bệnh không đạt được mục đích được khám và điều trị bệnh cho mình, phải điều trị dài ngày theo phác đồ của bác sĩ thay bằng những phương pháp điều trị dứt điểm hơn, gây tốn kém về chi phí cho người bệnh mà không tương xứng với dịch vụ mà mình được cung ứng... thậm chí, việc hành nghề KCB khi người hành nghề không đủ điều kiện hành nghề hoặc cơ sở hành nghề KCB chưa được cấp giấy phép hành nghề; việc thiếu trách nhiệm, y đức của cơ sở KCB/người hành nghề đã ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe, tính mạng của người bệnh. Bên cạnh đó, hệ thống y tế tư nhân chưa thực sự được coi là “cánh tay nối dài” của y tế công lập, chưa được đối xử thực sự bình đẳng so với y tế công lập. Với những lý do trên, yêu cầu hoàn thiện pháp luật về dịch vụ KCB của các cơ sở YTTN phù hợp với điều kiện của Việt Nam, đảm bảo quyền lợi của người bệnh, đáp ứng yêu cầu của kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa, góp phần phát triển kinh tế - xã hội của đất nước, đáp ứng yêu cầu hội nhập về y tế với các nước trong khu vực và trên thế giới thực sự trở nên cấp thiết. Chính vì vậy, việc hoàn thiện pháp luật về dịch vụ KCB của các cơ sở YTTN cần đáp ứng các yêu cầu sau đây:

Một là, thể chế hóa quan điểm, chính sách của Đảng và Nhà nước đối với lĩnh vực khám chữa bệnh

Một trong những chính sách quan trọng của Đảng và Nhà nước trong lĩnh vực xã hội được xác định: “Bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân là một trong những chính sách ưu tiên hàng đầu của Đảng và Nhà nước. Đầu tư cho lĩnh vực này là đầu tư cho phát triển, thể hiện bản chất tốt đẹp của chế độ”[1]. Khám chữa bệnh là một lĩnh vực trọng tâm trong chính sách bảo vệ, chăm sóc sức khỏe. Các quy định của pháp luật về khám chữa bệnh phải thể hiện quan điểm này trên hai phương diện: (i) Ưu tiên bảo vệ, chăm sóc, nâng cao sức khỏe nhân dân trong KCB; (ii) Ưu tiên đầu tư cho lĩnh vực KCB. Tuy nhiên, trong các quy định của pháp luật về KCB ( bao gồm Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009 và các văn bản hướng dẫn) dường như vẫn tập trung quá nhiều các quy định liên quan đến quản lý hành chính, thủ tục hành chính, về các loại giấy phép đối với người hành nghề và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Chương 3, Chương 4 Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009) mà chưa quan tâm đầy đủ đến các chính sách đầu tư, khuyến khích cũng như giao quyền tự chủ hơn cho các cơ sở y tế tư nhân để phát triển lĩnh vực khám bệnh, chữa bệnh. Bên cạnh đó, chúng tôi cho rằng, các quy định của pháp luật cần cụ thể hóa các ưu đãi về đào tạo nguồn nhân lực, về đất đai, thuế, cơ chế tài chính, thu hút đầu tư vốn của YTTN, về hợp tác quốc tế trong KCB… để chính sách ưu tiên đầu tư cho lĩnh vực KCB thực sự đi vào cuộc sống.

Hai là, hướng tới mục tiêu hoàn thiện hệ thống pháp luật khám, chữa bệnh nói chung và nâng cao hiệu quả của pháp luật đối với các hoạt động dịch vụ khám chữa bệnh của các cơ sở y tế tư nhân nói riêng, đảm bảo tính công bằng và cạnh tranh lành mạnh giữa y tế công lập và y tế tư nhân

Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009 là văn bản pháp lý cao nhất quy định các tiêu chuẩn, điều kiện, quyền và nghĩa vụ cũng như các vấn đề liên quan đến người hành nghề, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và người bệnh cũng như công tác quản lý nhà nước trong lĩnh vực này. Đây cũng là văn bản luật đầu tiên hợp nhất các quy định về khám bệnh, chữa bệnh của cơ sở y tế công lập và cơ sở YTTN. Như vậy, pháp luật về KCB cần được hệ thống hóa và sửa đổi các nội dung liên quan đến:

- Xác định rõ các điều kiện về chủ thể tham gia quan hệ KCB của cơ sở YTTN (cá nhân, tổ chức, pháp nhân); về các tiêu chuẩn, điều kiện được tham gia cung ứng dịch vụ KCB của các cơ sở YTTN (người hành nghề, cơ sở YTTN); mục tiêu thực hiện cung ứng dịch vụ KCB của các cơ sở YTTN (vì mục tiêu lợi nhuận hay phi lợi nhuận); về quy chế tổ chức không vì lợi nhuận trong cung ứng dịch vụ KCB; về trách nhiệm quản lý nhà nước đối với dịch vụ KCB.

- Nhằm đảm bảo tính công bằng và môi trường cạnh tranh bình đẳng không phân biệt đối xử giữa các chủ thể cung ứng dịch vụ KCB công lập và tư nhân, pháp luật về dịch vụ KCB cần thiết lập những điều kiện cụ thể để các chủ thể y tế công và tư có cơ hội tiếp cận các nguồn lực như đất đai, nguồn lao động, tiếp cận triển khai khoa học công nghệ mới trong lĩnh vực y tế; các nguồn vốn tín dụng ưu đãi; các chính sách thuế; chính sách về khám bảo hiểm; chính sách về chuyển tuyến; chính sách xếp hạng bệnh viện… nhằm nâng cao chất lượng các dịch vụ KCB đạt các chuẩn mực khu vực và thế giới, đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh chăm sóc sức khỏe nhân, góp phần ngày càng hoàn thiện hệ thống cung ứng dịch vụ y tế theo hướng công bằng, hiệu quả và phát triển.

- Thể chế hóa hoạt động quản lý nhà nước đối với dịch vụ KCB của các cơ sở YTTN. Pháp luật phải quy định rõ ràng, cụ thể vấn đề phân công và phân cấp quản lý nhà nước về dịch vụ KCB của các cơ sở YTTN, đó là: (i) Nhà nước quản lý các dịch vụ KCB cụ thể nào? Sự tham gia quản lý của Nhà nước ở mức độ nào? Vấn đề xã hội hóa và đối tác công tư trong dịch vụ y tế nói chung và khám chữa bệnh như thế nào?; (ii) Luật hóa xây dựng hệ thống pháp luật về kiện toàn tổ chức đối với các cơ sở YTTN, tổ chức xã hội và các hiệp hội nghề nghiệp trong quản lý công tác hành nghề KCB, có sự phân công rõ ràng giữa nhiệm vụ quản lý chung về KCB của Bộ Y tế và quản lý về chuyên môn, cấp phép hành nghề… của các hiệp hội nghề nghiệp như kinh nghiệm của nhiều nước tiên tiến trên thế giới hiện nay theo hướng Nhà nước từng bước trao quyền rộng rãi hơn cho các tổ chức dân sự đó để quản lý công tác KCB.

- Sau hơn 06 năm triển khai thi hành, một số nội dung của Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009 không còn phù hợp với thực tiễn, chưa đáp ứng mục tiêu Đảng và Nhà nước đề ra, chưa phù hợp với thông lệ quốc tế về đối tượng hành nghề; quy định về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; các quy định triển khai hoạt động khám bệnh, chữa bệnh, áp dụng kỹ thuật mới, sai sót chuyên môn, giải quyết tranh chấp trong khám bệnh, chữa bệnh… cần phải có sự sửa đổi, bổ sung.

Ba là, khắc phục những tồn tại, bất cập trong thực tiễn thi hành pháp luật về bảo hiểm y tế đối với dịch vụ khám, chữa bệnh của các cơ sở y tế tư nhân ở Việt Nam hiện nay nhằm tiến tới chế độ bảo hiểm toàn dân

Một trong những rào cản làm hạn chế số lượng người bệnh tới KCB tại các cơ sở YTTN là do quy định về KCB bảo hiểm y tế. Theo Luật Bảo hiểm y tế năm 2014, mọi người dân có thẻ bảo hiểm y tế sẽ không bị hạn chế nơi KCB. Như vậy, khi người dân đến KCB tại các cơ sở YTTN cũng sẽ được hưởng bảo hiểm y tế như tại các cơ sở y tế công. Sự đa dạng cơ sở KCB bảo hiểm y tế đã giúp người dân có thêm nhiều sự lựa chọn khi đi khám, chữa bệnh, góp phần giảm tải cho những bệnh viện công lập, tăng sự hài lòng của người bệnh. Đây là quy định khá cởi mở dành cho các cơ sở YTTN. Tuy nhiên, đến nay chưa có nhiều người dân chọn khám chữa bệnh tại khối YTTN vì sự chênh lệch giữa giá dịch vụ thực tiễn theo quy định của bệnh viện tư mà bệnh nhân phải chi trả (ngoài các khoản được bảo hiểm thanh toán) và giá dịch vụ mà hệ thống bệnh viện công lập được Nhà nước cho phép thanh toán. Bên cạnh đó, tình trạng lạm dụng xét nghiệm, lạm dụng các chỉ định kiểm tra hình ảnh, chụp cắt lớp vi tính (CT- Scanner), chụp cộng hưởng từ (MRI) tại các cơ sở YTTN áp dụng khi người bệnh đến KCB tại cơ sở YTTN đang có nguy cơ gây ra hội chứng “người thứ ba trả tiền” - bệnh viện chỉ định để tăng thêm chi phí khám chữa bệnh, người bệnh được hưởng lợi nhưng cơ quan bảo hiểm phải thanh toán chi phí. Do đó, cần hoàn thiện các cơ chế kiểm tra, giám sát hoạt động KCB bảo hiểm y tế, sử dụng công nghệ thông tin để thẩm định các chỉ định của bác sĩ đối với bệnh nhân, tránh nguy cơ vỡ quỹ bảo hiểm y tế và vẫn đảm bảo công bằng trong việc tiếp cận nguồn lực tài chính từ bảo hiểm y tế giữa bệnh viện tư và bệnh viện công.

Bốn là, bảo đảm tính tương thích trong các quy định của pháp luật về dịch vụ y tế nói chung và dịch vụ khám chữa bệnh của các cơ sở y tế tư nhân nói riêng với pháp luật y tế quốc tế

Xu thế hội nhập kinh tế khu vực và thế giới đã và đang ảnh hưởng đến toàn bộ nền kinh tế, xã hội của Việt Nam, trong đó có ngành Dịch vụ y tế. Hội nhập kinh tế thế giới là mang nền kinh tế trong nước tham gia một sân chơi chung của nền kinh tế thế giới. Một trong những nguyên tắc quan trọng khi tham gia hội nhập kinh tế thế giới đó là phá bỏ hạn ngạch, xóa bỏ bao cấp đối với các ngành kinh tế trong nước. Đặc biệt là các ngành dịch vụ truyền thống vốn đã được nhà nước bao cấp quá lâu như ngành dịch vụ y tế ở Việt Nam. Việt Nam đã chính thức gia nhập Tổ chức Thương mại Thế giới (WTO) từ năm 2007 và cho đến nay, chúng ta đang trong lộ trình thực hiện những cam kết của WTO. Theo đó, cam kết gia nhập WTO của Việt Nam về dịch vụ bao gồm: (i) Biểu cam kết dịch vụ của Việt Nam, trong đó Việt Nam đã đưa ra cam kết mở cửa (phải cho phép doanh nghiệp nước ngoài tiếp cận thị trường Việt Nam tối thiểu ở mức như đã cam kết) đối với 11 ngành dịch vụ (bao gồm khoảng 110 phân ngành dịch vụ), trong đó Ngành Dịch vụ y tế và xã hội đứng thứ 08; (ii) Cam kết về minh bạch hoá và không phân biệt đối xử (đối xử tối huệ quốc - MFN), Việt Nam phải công bố tất cả các quy định, yêu cầu, thủ tục có ảnh hưởng tới thương mại dịch vụ cho các nước thành viên WTO; công khai các dự thảo văn bản quy phạm pháp luật (luật, pháp lệnh, nghị định…) để lấy ý kiến các tổ chức, cá nhân có liên quan trong ít nhất 60 ngày; Việt Nam phải đối xử bình đẳng (về chính sách, pháp luật, thủ tục…) giữa các nhà cung cấp dịch vụ đến từ các nước khác nhau (nếu các nước này đều là thành viên WTO)[2]. Việc mở cửa Ngành Dịch vụ y tế cũng là một trong những nội dung quan trọng, đặt ra bài toán cần cải cách hệ thống y tế trong nước sao cho có thể cạnh tranh và đứng vững trong một sân chơi quốc tế, phải thực hiện các cam kết trong khuôn khổ luật pháp quốc tế về lĩnh vực dịch vụ y tế. Vì vậy, hệ thống pháp luật cũng như các chính sách của Việt Nam trong lĩnh vực cung ứng dịch vụ KCB cũng cần phải được điều chỉnh kịp thời.

Cùng với việc Việt Nam thực hiện các cam kết của WTO trong lĩnh vực y tế, hệ thống cung ứng dịch vụ y tế và các chính sách trong lĩnh vực y tế sẽ có sự thay đổi rất lớn. Hệ thống cung ứng dịch vụ y tế của Việt Nam sẽ xuất hiện ngày càng nhiều hơn các cơ sở cung ứng dịch vụ y tế 100% vốn nước ngoài và các cơ sở KCB thông qua các hình thức liên doanh, liên kết chất lượng cao đạt đẳng cấp quốc tế với sự hiện diện thương mại đáp ứng đa dạng nhu cầu KCB của nhân dân. Đây là những cơ hội tốt để Việt Nam có thể huy động nguồn vốn đầu tư nước ngoài vào lĩnh vực cung ứng dịch vụ y tế nhằm xây dựng những bệnh viện phòng khám đạt đẳng cấp quốc tế tại Việt Nam, hướng tới mục tiêu trong tương lai, Việt Nam sẽ trở thành một trung tâm KCB, chăm sóc sức khỏe và nghỉ dưỡng của khu vực và trên thế giới, gắn chữa bệnh với du lịch nghỉ dưỡng.

Bên cạnh sự thuận lợi do hội nhập kinh tế quốc tế mang lại cho hệ thống cung ứng dịch vụ y tế ở Việt Nam, hệ thống y tế của Việt Nam sẽ gặp phải những thách thức rất lớn, đó là: (i) Các cơ sở YTTN trong nước sẽ phải cạnh tranh ngày càng gay gắt đối với các cơ sở y tế 100% vốn nước ngoài với trình độ nhân lực y tế có chuyên môn cao, trang thiết bị công nghệ, cơ sở vật chất hiện đại, phương pháp làm việc chuyên nghiệp; (ii) Thách thức tiếp theo đó là làm thế nào để các bệnh viện của Việt Nam có thể giữ chân các bác sĩ giỏi tại bệnh viện công khi chúng ta thực hiện các cam kết WTO về minh bạch hóa và không phân biệt đối xử (đối xử tối huệ quốc - MFN) đối với người hành nghề và các doanh nghiệp y tư nhân nước ngoài đến Việt Nam làm việc. Tình trạng này đã xảy ra ở một số quốc gia trên thế giới như Nam Phi, Thái Lan... trong thời gian dài bị khủng hoảng nguồn nhân lực y tế khi hàng loạt các nhân viên y tế, đặc biệt là các bác sĩ giỏi đã rời bỏ đất nước để đến các quốc gia khác có chính sách thu hút nguồn nhân lực chất lượng cao, với các ưu đãi tốt hơn để làm việc. Việt Nam cũng không ngoại lệ trong xu thế này. Trong thời gian gần đây, Việt Nam bắt đầu xuất hiện xu hướng dịch chuyển nguồn nhân lực chất lượng cao từ các bệnh viện công sang khu vực bệnh viện 100% vốn nước ngoài và các bệnh viện liên doanh liên kết.

Sự phân hóa rõ rệt về thu nhập giữa các tầng lớp dân cư đã dẫn đến nhu cầu khác nhau về KCB và chăm sóc sức khỏe, người nghèo và nhóm cận nghèo sẽ khó có cơ hội tiếp cận dịch vụ y tế chất lượng cao, vì vậy, yêu cầu những chính sách về an sinh xã hội hợp lý nhằm đảm bảo sự công bằng và hiệu quả của hệ thống y tế càng trở nên cấp thiết.

Việt Nam đang ngày càng hội nhập sâu rộng vào y tế khu vực và thế giới với những cơ hội và thách thức to lớn. Mục tiêu đặt ra là cần sửa đổi, bổ sung và hoàn thiện hệ thống pháp luật y tế nói chung, pháp luật về khám chữa bệnh của các cơ sở YTTN nói riêng một cách toàn diện và đồng bộ, phù hợp với chương trình, lộ trình hội nhập nhưng vẫn phải đảm bảo tính định hướng xã hội chủ nghĩa Việt Nam. Có như vậy, mới bảo đảm cho pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở YTTN phát triển đúng định hướng, đồng thời hạn chế thấp nhất sự xung đột pháp luật trong khám bệnh, chữa bệnh.

Đinh Thị Thanh Thủy

Đại học Thương Mại

Tài liệu tham khảo:

[1]. Nghị quyết số 46-NQ/TW ngày 23/2/2005 của Bộ Chính trị về tăng cường công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới.

[2]. Nguồn: Cam kết chung về dịch vụ của Việt Nam trong WTO- http://www.trungtamwto.vn/wto/cam-ket-chung-ve-dich-vu-cua-viet-nam-trong-wto, truy cập ngày 05/12/2016.

[3]. Nghị quyết số 46-NQ/TW ngày 23/02/2005 của Bộ Chính trị về công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới.

[4]. Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009.

[5]. Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

[6]. Thông tư số 41/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế về sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

[7]. Nhật Minh, “Hoạt động khám chữa bệnh còn nhiều bất cập”, http://phapluatxahoi.vn/xa- hoi/hoat-dong-kham-chua-benh-tu-nhan-con-nhieu-bat-cap-102581, truy cập ngày 26/12/2016.

[8]. Hồ Quang, Bộ Y tế thừa nhận những bất cập trong ban hành các văn bản, xem thêm tại: http://tcnn.vn/Plus.aspx/vi/News/124/0/5017/0/19012/Bo_Y_te_thua_nhan_nhung_bat_cap_trong_ban_hanh_cac_van_ban, truy cập ngày 22/12/2016.